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„Substitutionsärzte stehen mit einem Bein im Knast“, 

auch dann, wenn sie weder am Patienten noch an der Versichertengemeinschaft Schaden verursachen.

Möglich wird dies durch die Anwendung von §29 (1) 1 BtMG (Betäubungsmittelgesetz) auf Ärzte, die opiatabhängige Menschen mit sog. Drogen-ersatzstoffen oder Substitutionsmitteln behandeln, die bei bestimmungsgemäßer Anwendung keine berauschende Wirkung haben, sondern bei einmaliger Gabe am Tag den Opiatentzug verhindern, so daß der Patient sich annähernd normal fühlt und seinen sozialen Bedürfnissen nachgehen kann. Der Apotheker liefert diese in die Arztpraxis, wo der Arzt sie abgibt. Methadon ist das bekannteste unter den Substitutionsmitteln. §29 (1) 1 BtMG bestraft die Abgabe von BtM (Betäubungsmitteln) ohne btm-rechtliche Erlaubnis. Letztere ermöglicht der Justiz die Unterscheidung zwischen illegalen und legalen Drogenhändlern wie z. B. Apothekern. Apotheker brauchen nach §4 BtMG keine Erlaubnis. Ärzte werden dort nicht erwähnt. Meldet der Arzt seine Teilnahme am BtM-Verkehr wie ein Apotheker beim BfArM (Bundesamt für Arzneimittel) an, liefert dieses BtM-Rezepte, so daß der Arzt konkludent, also ohne daß das Gesetz dies erwähnt, davon ausgehen darf, daß er entweder keine Erlaubnis braucht oder eine hat. Weder eine Erlaubnispflicht noch ein selektiv für die Abgabe als Bestandteil des BtM-Verkehrs geltendes, dediziertes Verbot für Ärzte finden sich im BtMG. 

Man kann zwei Kategorien von Strafprozessen gegen Substitutionsärzte wegen unerlaubter Abgabe von Betäubungsmitteln unterscheiden:

1)  Die unerlaubte Abgabe wird nach der Analogie konstruiert, hat ein Arzt gegen medizinische Standards verstoßen, fehlt seiner Behandlung die
     Begründung und reduziert sich zur erlaubnispflichtigen Abgabe wie die eines Drogendealers, wobei der Arzt ebenso wie dieser die Erlaubnis
     nicht hat. Was medizinische Standards sind, bestimmt die Justiz. "Der Stand der medizinischen Wissenschaft spielt … für die rechtliche Voraus-

     setzung ... einer zulässigen Substitutionsbehandlung keine Rolle." (BGH Az 3 StR 321/11, 02.02.2012)

2)  Das LG Bonn (Az KLs 920 Js 169/08) verurteilt erstmals die bis dahin flächendeckend übliche ärztliche Abgabe an den Patienten zur eigenver-

     antwortlichen Einnahme daheim trotz eingehaltener Indikationen zur Behandlung überhaupt als auch zu der der Einnahme daheim an

     Stelle von Rezeptausstellung und Abgabe durch den Apotheker und ohne Feststellung gewerblichen Handelns des Arztes nach der Analogie,

     der Arzt habe abgegeben wie ein Apotheker, brauche aber im Unterschied zu diesem die Erlaubnis, die er nicht hat, weil er ja konkludent ohne 

     diese am BTM-Verkehr teilnimmt. Für den dazu erforderlichen Unrechtsgehalt wurde ein sog. 4-Augen-Prinzip erfunden, nach dem Apotheker und

     Krankenkassen den Arzt mit Hilfe der Daten auf dem Rezept kontrollieren würden, obwohl dies zur ärztlichen Indikationsstellung weder praktisch

     möglich wäre und über diese Daten hinaus zu einer Verletzung der Schweigepflicht führen würde. Daß aber der Abgabe durch den Umweg über

     die Apotheke unnötige und u. U. lebensbedrohliche Fehlerquellen hinzugefügt werden, der Arzt die bestimmungsgemäße Einnahme der an den

     Patienten abgegebenen Dosierungen durch spezielle Maßnahmen kontrollieren kann, der Apotheker aber nicht, den Patienten unnötige Wege,

     Wartezeiten und Kosten durch Rezeptgebühren und den Krankenkassen durch Abrechnung überflüssiger Rezepturen in den Apotheken entstehen,      wird ignoriert. Mit diesem Urteil wird das Apothekermonopol über die Sicherheit des BtM-Verkehrs gestellt.

Allen diesen Verurteilungen fehlt die ausreichende Begründung durch Schuld und Schaden am Einzelnen und an der Sozialgemeinschaft und sie sind von schwerwiegenden rechtsstaatlichen Defiziten durchzogen.        Mit Ullmann nennen wir das politische Verfolgung von Ärzten.

        Ist eine legale Substitutionsbehandlung in Deutschland möglich? Wer und was kann wie helfen?

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BKA-Statistik der politischen Verfolgung

Die Opioid-Substitutionsbehandlung ist seit 1994 bedingte und erst seit 2003 allgemeine Kassenleistung. Dies wurde von der damaligen rot-grünen Bundesregierung mittels einer sog. Ersatzvornahme gegen den Willen des Bundesausschusses der Krankenkassen durchgesetzt und führte zu einer Verdoppelung der Fallzahlen und damit der Kosten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen um den Anteil, der bis dahin von den kommunalen Sozialämtern getragen wurde. Die Substitutions-behandlung erhielt damit eine einheitliche sozialrechtliche Verfaßtheit als verpflichtende Kassenleistung. Die Krankenkassen waren dagagen. Als deren Widerstand durch Überbürokratisierung der Behandungs-methode am Widerstand motivierter Ärzte scheiterte, begann 2001 ihre Kriminalisierung und erreichte 2002 ihren ersten Gipfel.

Das Diagramm zeigt, daß der Straftatbestand der leichtfertigen Verursachung des Todes eines Anderen durch Abgabe pp. von Betäubungsmitteln nach § 30 Abs. 1 Nr. 3 BtMG, BKA-Kennung 734600, hier der Kürze wegen  als "fahrlässige Tötung" bezeichnet, die die ärztliche Verursachung einschließt, mit der ab 1994 bis zum Jahr 2000 zunehmenden Etablierung der Substitutionsbehandlung derart rück-läufig ist, daß der Schluß auf eine Kausalität wohl zulässig sein dürfte.  Gleichzeitig zeigt sich ab 2001 ein jäher Anstieg der Verurteilungsfälle unter dem Tatbestand der unerlaubten Verschreibung und Verabreichung durch Ärzte §29 Abs. 1 Nr. 6 BtMG, BKA-Kennung 734700, dessen Steilheit zu diesem Zeitpunkt mit ärztlichem Fehlverhalten nicht erklärt werden kann, sondern wohl eher mit dem Start der bis heute anhaltenden Verurteilungsralley von Ärzten. Diese endet dann um 2003 ebenso jäh, wie  sie  begonnen  hat,  aber  nur  unter  diesem  Straftatbestand,  denn 

wie das 2. Diagramm zeigt, setzen 2004 die Verurteilungen unter dem Straftatbestand unerlaubter  Handel,  Herstellung,  Abgabe und Besitz in nicht geringer Menge von Betäubungsmitteln gemäß § 29a Abs. 1 Nr. 2 BtMG, BKA-Kennung 734800, ein, der seit 2004 überhaupt erst vorkommt, obwohl das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) in dieser Zeit in den einschlägigen Passagen nicht geändert wurde, und erreicht dann mehr als die 30fache Häufigkeit des Tatbestands der unerlaubten Verschreibung zu seiner "besten" Zeit in 2002 (1. Diagramm). Der ehemalige "Dealerparagraph" findet also einen neuen Anwendungs-bereich: substituierende Ärzte. Diese handeln zwar nicht, denn sie rechnen mit der Krankenkasse ab, und sie stellen auch nicht her, sondern bekommen die Betäubungsmittel vom Apotheker in die Praxis geliefert, aber jemand hat entdeckt, wenn ein Arzt nicht alle Standards einhält, auch solche, die sich die Justiz erst im Strafprozeß ausdenkt, hat er nicht als Arzt gehandelt und übrig bleibe zwangsläufig der Drogendealer und dann sei es egal, ob das Geld den "Umweg" über die Krankenkasse genommen habe.

Demgegenüber fällt auf, daß der Handel mit Heroin seit 1997 über die 17 Jahre der sich ausbreitenden Opioid-Substitution auf nahezu 10% seines Gipfelwertes rückläufig ist,  während der Tatbestand der unerlaubten Abgabe von Betäubungsmitteln in nicht geringer Menge, der weiter gefaßt ist und die ärztliche Tätigkeit einschließt, die 5fache Menge des Handels mit Heroin erreicht. Am Großhandel mit Heroin kann das wohl nicht liegen, denn hätte dieser derart zugenommen, müßte auch der Straßenhandel mit Heroin mindestens in geringer Menge zugenommen haben. Das ist aber nicht der Fall. Die Erklärung dafür kann also nur der Straftatbestand der Abgabe durch Ärzte an den Patienten zur eigen-verantwortlichen Einnahme daheim liefern, da sie an jedem Tag als Straftat gewertet wird, in aller Regel in nicht geringer Menge vorkommt und an jedem Tag pflichtgemäß dokumentiert ist, was beim Heroindealer wohl eher nicht der Fall sein dürfte.

Die Statistik bildet also genau das ab, was Ullmann politische Verfolgung von Ärzten nennt, und der Tatbestand der unerlaubten Abgabe wurde also im Vergleich mit der unerlaubten Verschreibung als das effizientere Mittel dazu "entdeckt". 

(Quelle: https://www.bka.de/DE/AktuelleInformationen/StatistikenLagebilder/PolizeilicheKriminalstatistik/PKS2016/Zeitreihen/zeitreihenFaelle.html?nn=65720; Diagramme: V. Reichel)

Rechtssystematisch wird die Verfolgung der Substitutionsärzte dadurch möglich, daß das deutsche Strafrecht dem ärztlichen Umgang mit BtM grundsätzlich den Charakter der Behandlung abspricht und ihm nicht mehr als einen Ausnahmetatbestand bei der Teilnahme am BtM-Verkehr (§13 BtMG) zugesteht, dessen Grenzen aber weder juristisch noch medizinisch ausreichend bestimmt sind        . Dadurch ist dann aber keineswegs ein Spielraum einer gewissen Berufsfreiheit wie in anderen medizinischen Disziplinen eröffnet, sondern die nicht geregelten und nicht regelbaren Bereiche des Praxisalltags sind so der Beliebigkeit der Beurteilung durch die Rechtsprechung und damit der Gefahr der Verurteilung nach der Rechtsfigur der unerlaubten Abgabe ausgesetzt.

Diese Gesetzeslage erzeugt weder Unrechtsbewußtsein bei Zuwider-handlung noch Rechtssicherheit. Viele substituierenden Ärzte sind sich nicht bewußt, daß sie unerlaubt abgeben. Ihre Wahrnehmungsfähigkeit erschöpft sich meistens in der Verwechslung mit der arzneimittel-rechtlichen Herstellungserlaubnis. Die, die sich in Fachfragen ratsuchend an ihre kassenärztlichen Standesvertretungen gewendet haben, die paritätisch mit Vertretern der Krankenkassen besetzt sind, wurden zu hunderten (Niedersachsen) von diesen angezeigt. Die Mittel grundrechtlicher Beschwerde haben bisher in sämtlichen Verfahren  versagt. Die Schweiz erlaubt mit den Artikeln 9 und 11 BetMG ausdrücklich die Abgabe von BtM im Rahmen der Substitutions-behandlung, Österreich mit §23 e) (8) der Rechtsvorschrift für Suchtgiftverordnung. Nur Deutschland pflegt ein in Europa einzigartiges Desaster von Kriminalisierung einer wissenschaftlich begründeten und sozialrechtlich verankerten Behandlungs-methode. Aufgrund dieser Gesetzeslage ist die Zahl substituierender Ärzte in Deutschland wieder rückläufig.

Nur etwa 1/3 der Opioidabhängigen befinden sich in Substitutions-behandlung       .  Die Überwachungsbehörden sind mit der Kontrolle des BtM-Verkehrs von Ärzten und Apothekern technisch und ebenfalls gesetzlich bedingt hoffnungslos überfordert und sehen lieber weg, um die bestehende Versorgung nicht noch mehr zu gefährden. Der Politik liegt offensichtlich keine überzeugende Datengrundlage vor, die Gesetzessystematik der Realität anzupassen. Die Schäden infolge unbehandelter Heroinabhängigkeit und Behinderung der medizinischen Behandlung treffen aber nicht nur Patienten und Ärzte, sondern die ganze Gesellschaft in Form von Schwarzmarktkriminalität, unsinniger Inanspruchnahme von Polizei und Justiz, der Verbreitung von Geschlechts-, Suchtbegleit- und Suchtfolgeerkrankungen und nicht zuletzt durch den Wiederanstieg der Drogentoten um 20% seit 2013        .​

unsere Position: Hilfe motiviert

Jede noch so verbesserungsbedürftige Substitutionsbehandlung ist besser als gar keine und eine  Substitutionsbehandlung, die nicht verbesserungswürdig ist, gibt es nicht. Sie wird vom Gesetz auch nicht verlangt, wenn man der allen Beteiligten formal wie inhaltlich zwingend einigenden Position des §5 (1) 6 BtMG folgt, „die notwendige medizinische Versorgung der Bevölkerung sicher zu stellen, daneben aber den Mißbrauch von Betäubungsmitteln … sowie das Entstehen oder Erhalten einer Betäubungsmittelabhängigkeit soweit wie möglich auszuschließen“. Die 25-Jahresabstinenz ist nach derzeitigem Wissens-stand in gerade einmal 4% der Behandlungsfälle erreichbar   . Zu Niedrigschwelligkeit gibt es keine Alternative. Repressionen und Restriktionen des Hilfsangebotes erzeugen den Schwarzmarkt. ABER: Nach dem niedrigschwelligen Einstieg muß die "therapeutische Treppe" folgen. Diese wurde bisher weltweit noch nicht entwickelt. Sie würde es ermöglichen, die Abhängigen wie alle anderen Patienten zuverlässig mit so viel Freiheit wie möglich zu versorgen, aber zu keinem Zeitpunkt die Möglichkeit der Abstinenz aus den Augen zu verlieren.

Drogenfolgeerkrankung Abzessausbreitung

Spätestens 6 Wochen nach Ersteinnahme von Heroin ist der freie Wille in der Regel irreversibel zerstört. Aber wieso kommt es nach 25 Jahren sozialrechtlich anerkannter  Substitutionsbehandlung in Deutschland zu solcher Verelendung? 

Da die rechtlichen Probleme der Substitutionsbehandlung und des BtM-Rechts auch den Behörden Schwierigkeiten bei der Realisierung ihres Überwachungsauftrages bereiten und fehlendes Wissen über die unterschiedlichen Perspektiven der jeweils anderen Seite sowie fehlende Transparenz in die Handlungsnotwendigkeiten der sich zurückziehenden Ärzte die Gefahr unberechenbarer Gegnerschaft gegen die Behandlungs-methode und ihre Ärzte generieren kann, wird auch die Beratung von Behörden, Justiz und Medien angeboten, sofern es nicht zu konkreten Interessenskonflikten kommt. Substitutionsärzte und Behörden brauchen einen ärztlichen Krisenmanager mit profunder Kenntnis der Prozeßabläufe und zu den medizinisch richtigen und gleichzeitig juristisch wirksamen Einlassungs- und Interventionsmöglichkeiten.

Drogenfolgeerkrankung Abzesse

Abszesse zerstören innere Organe und die Haut als deren Außengrenze, und diese schützt vor Krankheiten. Andere und uns. In diesem Fall niemanden mehr.

Der rechtliche Konfliktfall gegen substituierende Ärzte wird stets mehr oder weniger gleichzeitig straf-, sozial- und berufsrechtlich geführt. Allein schon die Suche nach den richtigen Anwälten und die Einhaltung von Fristen wird so zum kaum adäquat lösbaren Problem. Aber ganz gleich, ob der Anwalt alle Urteile kennt, seine Kanzleiführung technisch und organisatorisch aktuell ist, er den Prozeß wichtig genug nimmt und die persönlichen Voraussetzungen hat, vor Gericht aufzutreten, von Substitutionsbehandlung verstehen sie alle wenig bis nichts. Dadurch, daß dem Arzt im Strafprozeß die Schuld nachgewiesen werden muß, neigt die Verteidigung dazu, sich nicht einzulassen und auf die Revision zu vertrösten. Dies öffnet dann in der Tatsachensinstanz nicht nur das Einfallstor für jede Form unwissenschaftlicher und medizinisch falscher Interpretationsmöglichkeit, sondern sorgt in der Praxis der Prozeß-führung auch zu einer Umkehr der Beweislast: Der angeklagte Arzt muß seine Unschuld beweisen. Versäumt er dies, fehlen nachher im sich auf den Strafprozeß stützenden Approbationsentzugsverfahren und in den grundrechtlichen Instanzen die Argumente. Nicht nur die Strafjustiz, sondern auch die Verteidigung muß deshalb offensiv veranlaßt werden, sich mit den medizinischen Behandlungsgründen auseinanderzusetzen und diese anzuerkennen. Dafür bedarf es zusätzlich zur Mandatierung eines Anwalts der eines ärztlichen Krisenmanagers. Genau hier eröffnen sich die Aufgabenfelder dieser Unternehmensberatung.             

In der suchtmedizinischen Praxis der PASST war internistische, psychiatrische, psychotherapeutische und sozialpädagogische Kompetenz gemeinsam tätig. Schlimmere als die abgebildeten Krankheitsbilder wurden erfolgreich behandelt.

Vor der forensischen Eskalation steht die zweistufige Prävention. 

1. Präventionsstufe: Gerichtlichen Auseinandersetzungen gehen in der Regel jahrelange Differenzen mit den Behörden, der kassenärztlichen Vereinigung, den Gesundheitsämtern oder der Ärztekammer voraus. In diesem Stadium steht die Wirtschaftlichkeit der Praxisführung im Vordergrund. Durch ihre Verbesserung können Qualitätsansprüche leichter bedient und die Behandlungs- und Betriebsführung weniger angreifbar gestaltet werden. Hier kann durch fallbezogene Mediation zwischen den Behörden und den Leistungsanbietern deeskaliert werden.

2. Präventionsstufe: Verurteilungen von substituierenden Ärzten unter der Rechtsfigur der unerlaubten Abgabe sind dann schwierig bis unmöglich, wenn es eine für alle an der Substitution beteiligten Instanzen konsensfähige Datengrundlage gibt, anhand derer die bestmögliche Form der Sicherheit des BtM-Verkehrs dargestellt werden kann. Nur diese kann die Interessen der substituieren Ärzte adäquat vertreten  und  nur   diese   können   dafür  sorgen.  Dazu braucht es den

Seit Jahren antisozial agierende Gruppen der Stadt Bonn nannten sie "Schluck-praxis". Nach ihrer Schließung im Jahr 2013 sind inzwischen 3 der 4 abgebil-deten Patient(innen) an ihrer danach nicht mehr behandelten Sucht gestorben.

Wissen und Recht Bilder

 

 

vom 15.03.2017       hat trotz der jahrelangen Bemühungen der suchtmedizinischen Fachverbände DGS e. V., akzept e. V., indro e. V. und DSÄ e. V. keine substanzielle Entlastung der rechtlichen Problematik durch Verzicht auf den Straftatbestand der unerlaubten Abgabe gebracht. Daß auch das Abstinenzziel relativiert worden sei,  wie 2017 vielerorts zu lesen war, stimmt wohl nicht, wenn §5 (2)  BtMVV formuliert: "Im Rahmen der ärztlichen Therapie soll eine Opioidabstinenz des Patienten angestrebt werden". Hinzu kommt aber ein neues Problem: Von Substitutionsbehandlung ist in diesem 1. Satz gar nicht die Rede, sondern erst im 2. Satz, und wenn in diesem dann in Nummer 3 "die Abstinenz von unerlaubt erworbenen Opioiden" gefordert wird, die nur im Rahmen einer stationären Entgiftung bei geschlossener Unterbringung, die ja auch eine Substitutionsbehandlung ist, gewährleistet werden kann, darf eine ambulante Substitutionsbehandlung konsequent gedacht eigentlich gar nicht mehr erfolgen, und schon gar nicht, sobald es zu Beikonsum kommt, zumal es Bestimmungen dazu, ob oder wie lange dieser toleriert werden darf, rechtlich bindend nicht gibt und das Fehlen von Bestimmungen wie im Fall der Erlaubnispflicht sowie eines expliziten Verbots, wie oben im Fall der Abgabe gezeigt, nicht vor Strafverfolgung schützt.

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An der Grundproblematik der Substitutionsbehandlung in Deutschland wird sich also auf alle Fälle vorerst nichts ändern. Die Suchtmedizin muß einsehen, daß sie auf dem bisherigen Weg, Behörden und Politik von ihrer Seriosität zu überzeugen, nicht weitergekommen ist. Auch wenn es schwer hinzunehmen ist, daß substituierende Ärzte in ihrem Praxisalltag die ständige Projektion eines Strafprozesses vor Augen haben und ihre Unschuld beweisen müssen, der substituierende Arzt braucht mehr denn je Zeugen für die Richtigkeit und Alternativlosigkeit seiner Behandlung. Die Zusicherung, bei Dokumentation der Inhalte nach BtMVV alt §5  (11) Satz 2 bzw. nun neu nach (12) Satz 4 werde die Einhaltung des allgemein anerkannten Standes der Wissenschaft vermutet, ist irreführend, denn im Strafprozeß gilt genau das Gegenteil. Die im Abschnitt  "A. Probleme und Ziele" stehende Feststellung, "Die Regelungen zu Sachverhalten, die unmittelbar ärztlich-therapeutische Bewertungen betreffen, werden aus dem Rahmen unmittelbar bundesrechtlicher Regelung der BtMVV in die Richtlinienkompetenz der Bundesärztekammer (BÄK) überführt", tröstet wenig, denn Richtlinien kommt keine Bindungswirkung für die Rechtsprechung zu, erstens nicht, weil von Richtlinien ohne Weiteres abgewichen werden darf, wenn es dafür eine wissenschaftliche Begründung gibt       , und zweitens nicht, weil die Justiz sich ohnehin nicht an diese gebunden sieht: "Auch dem Vorstand der Bundesärztekammer fehlt die ihm ... zugeschriebene "Richtlinienkompetenz" (UA S. 17, 18), einen für den Strafrichter verbindlichen Indikationenkatalog dafür aufzustellen, wann das Verschreiben von Ersatzdrogen zulässig ist." (BGH Az.: 3 StR 8/91)

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Ohne den Zeugen eines Dokumentationssystems, das den Arzt durch die Therapie leitet, gibt es so gut wie keine Chance auf Freispruch. Und genau darin liegt pragmatisch betrachtet die Basis für die neue Qualitätsoffensive der PASST e.V.. Nur wenn eine Öffnung des Settings gegenüber den Aufsichtsbehörden zusammen mit einer guten Evaluation nach deren Bedürfnissen erfolgt, bleibt den Phantasiebildungen von Justiz und Politik kein Raum mehr. Darum treten PASST Unternehmensberatung und PASST e.V. für ein neues Netzwerk im öffentlichen Interesse ein, das auch noch das Geld der Versichertengemeinschaft spart.

 

Die dritte Verordnung zur Änderung der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung

Die Suchtmedizin braucht einen neuen Weg, eine "wirkmächtige ´Drogenpolitik von unten´" (Ullmann)      , bestehend aus

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