Die folgenden Empfehlungen sind unter der Annahme konzipiert, daß jede Substitutionsbehandlung der strafrechtlichen Überprüfung unter der Rechtsfigur der unerlaubten Abgabe standhalten können soll. Ein Patentrezept dafür gibt es nicht, aber das folgende Konzept wurde strafrechtlich erfolgreich überprüft: "Nicht festgestellt werden konnte mittels der erhobenen Beweise, daß die Indikation zur Substitution generell bzw. diejenige für die Take Home Verschreibung fehlte:" (Az 21KLs920 Js 169/08 36/10, Abschnitt 157)

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NEUAUFNAHME:

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1.    Anamnese: Eigenanamnese internistisch, chirurgisch, neurologisch, psychiatrisch (falls möglich), Familien-A., und zum Schluß die Sucht. Warum? Der Patient wundert sich! Sollten Sie              sich wirklich dafür interessieren, daß er krank ist? Je mehr Sie sich Gelegenheit geben, dem Patienten zu zeigen, daß Sie Arzt sind und ihm helfen wollen, um so realitätsnäher sind die

       Angaben der Suchtanamnese. 

2.    Klinischer Befund unter Einbeziehung der Anamnese am entkleideten Patienten unter Aussparung der Geschlechtsorgane und der rektalen Untersuchung: allgemeinmedizinisch,

       neurologisch, psychiatrisch, dermatologisch, also genauso wegen Nävi wie wegen Einstichstellen.

       Ärzte bei Patientinnen: IMMER DIE ARZTHELFERIN DAZU! Keine Ausnahme! IMMER!

3.    Labor:

3.1  Urinprobe unter Kamerasicht: Qualitativer Schnelltest 5 Parameter einschließlich EDDP reichen aus. Immer Ergebnis abwarten, dann Substitutionsmittel geben. Keine Ausnahme!

        IMMER!

3.2  Blut: kleines Blutbild, Serologie: Gamma-GT, GOT, GPT, quantitative HCV-RNA-PCR (separate Monovette nur für diese Bestimmung; HCV-RNA lässt sich in der Regel 2-4 Wochen nach

        dem Infektionsrisiko nachweisen), HIV-Ak, Cholesterin, Triglyceride, Nüchtern-BZ (sofern nüchtern), Elyte

4.     Behandlungsvertrag in 2 Ausfertigungen unterzeichnen, eine in die Papierakte, die andere dem Patienten übergeben. Klingt banal, Folgen, wenn es nicht geschieht, können aber sehr

        unbanal sein.

5.     Schweigepflichtsentbindung zur Anforderung von Fremdbefunden unterzeichnen lassen, sofern es Vorbehandler gab.

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Das alles ist nicht wenig Arbeit und sollte mittels eines EDV-Formulars durchorganisiert sein, damit es in 30 – 45 Min. abgearbeitet werden kann und man nichts vergißt. Zwar können theoretisch außer der Suchtanamnese und Ziffer 3.1 und 4 alle weiteren Bestandteile einer Neuaufnahme nach der Erstgabe des Substituts folgen, aber das hat zwei gravierende Nachteile: Passiert etwas bis dahin und die Kripo steht in der Tür, nicht wegen Ihnen, sondern wegen des Patienten, hat man zu wenige Daten und dann interessiert sich die Kripo auch für Sie, wenn Sie Pech haben. Und: Nie sind Patient und Arzt so motiviert wie vor der ersten Gabe des Substituts. Damit es schnell geht und trotzdem nichts vergessen wird, gibt es zusätzlich zu der Excel-Tabelle                      , Ziffer 11, ein EDV-Manual in Word dazu, und zwar mit strafrechtlichem Qualitätszertifikat. „Allein das Ziel, den Praxisablauf zu vereinfachen und möglicherweise dadurch einen höheren Verdienst zu erzielen, reicht hingegen für die Annahme der Gewerbsmäßigkeit nicht aus.“ LG Bonn Urteil vom 14. Januar 2013, Az. 21 KLs 920 Js 169/08, Abschnitt 231.

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Eindosierung: 25mg DL-Methadon / Gabe, vgl. Leitfaden der BAS (Bayerischen Akademie für Suchtfragen), nicht mehr! Kaum ein Patient wird mit 1 Gabe zufrieden sein. Aber er kann ja nach 2 - 4 Stunden wiederkommen. Zeigt er keine Substanzwirkung, kann erneut um 25mg nachdosiert werden. Auf sehr glaubhaftes Drängeln kann man am Abend bei erneut fehlender Substanzwirkung eine dritte Gabe mit eher geringerer Dosis nachlegen und dann sollte er die Nacht überstehen. Sie müssen ihn ja nicht innerhalb von 24h heilen und ob er das bzw. die Totalabstinenz überhaupt will bzw. schafft, kann er ja dann in der Folgezeit zeigen.

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INDIKATION:

Heroinabhängigkeit ist sozialrechtlich als lebensgefährliche Krankheit anerkannt. Nicht-medizinische Umstände wie der Verlust der Arbeit, Kinder die versorgt werden müssen, und andere gesundheitliche Probleme, wie beispielsweise auf der Homepage von onmedia zu lesen ist, spielen keine Rolle und wurden höchstrichterlich auch nie geltend gemacht. Allenfalls die Dauer der  Abhängigkeit  kann  als  eine  gewisse,  die  absolute  Behandlungsindikation  relativierende  Größe  in  Frage  kommen.  Wenn der Patient bei der Neuaufnahme sagt, er nehme erst seit 3 Wochen Heroin, ist das möglicherweise gelogen, aber Grund, ihn zunächst in eine stationäre Entgiftung einzuweisen. Da aber die Anmeldefristen bis zu 6 Wochen betragen, ist es die Frage, ob das klug ist, denn in dieser Zeit kann er sterben. Käme er ums Leben und es würde bekannt, man hätte ihn nicht in die Substitutionsbehandlung aufgenommen, muß man angesichts der restriktiven und prohibitionistischen Drogenpolitik in Deutschland zwar nicht sehr fürchten, wie in anderen medizinischen Fachbereichen wegen unterlassener Hilfeleistung  angeklagt zu werden, sicher ist dies jedoch nicht. Andererseits kann man genausogut wegen fahrlässiger Körperverletzung belangt werden, weil man den Patienten in die Abhängigkeit gebracht hat, denn Heroin gilt wegen der Im Vergleich mit Subsitutionsmitteln kürzeren Halbwertszeit als der weniger abhängig machende Stoff. Bei jemandem, der angibt, nicht länger als 3 Wochen abhängig zu sein und noch nie in Substitutionsbehandlung war, sind die Angaben nicht überprüfbar. Der Ausweg aus dem Dilemma: Wenn jemand 3 Wochen angibt, fragen Sie penetrant nach, möglicherweise zeigt sich, der Patient meinte  3 Monate, und dann machen sie die Anmeldung in die Beikonsumentgiftung zur Behandlungsauflage. Die Bedenken, Sie hätten dadurch jemanden abhängig gemacht, müssen Sie nicht haben, denn wäre er erst 3 Wochen abhängig und würde nur ein Fünkchen Problembewußtsein haben, wäre er nicht abhängig.

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ANMELDUNG ZUR ENTGIFTUNG ODER BEIKONSUMENTGIFTUNG:

Zwischen Anmeldung und Antritt vergehen ca. 6 Wochen. Kontrollieren Sie die Anmeldung, denn sonst erfolgt sie nicht, indem Sie den Patienten mit der Häufigkeit, die die Klinik vorschreibt, aus der Praxis heraus anrufen lassen und war so, daß Sie oder die Helferin daneben sitzt und laut gestellt mithört, damit sie wissen, ob der Patient auch wirklich die Nummer der Klinik gewählt hat oder nicht die seines Dealers. Erst danach gibt's Methadon. Notieren sie das in Ihrem Verlaufsprogramm. Und definieren Sie diesen Vorgang in Ihrem Betriebshandbuch. 

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VERLAUF UND SETTING:

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Dosierung:

Dosierautomaten oder EQDe (EDV-gestütztes, qualitätsgesichertes Dosiersystem) können eins, was manuelle Dosierer nicht können: Sie sind störungsfrei auf das Einzige konzentriert, was sie können. Wenn es geht, sollte man sich ein solches System zulegen (lassen, denn dann bezahlt es der Apotheker, der die Praxis beliefert). Allerdings ist dies unter einem Patientenaufkommen von ca. 50 Patienten je Substitut wirtschaftlich nicht vertretbar. Unter dem Suchwort "Dosierautomaten Methadon" finden Sie die wichtigsten Anbieter. Mit den Automaten von Compware hat die medizinische Praxis der PASST von 2005 bis Juli 2013 gearbeitet. Der Automat der Firma SoITbe wurde seit 2008 von damaligen Mitarbeitern der Praxis in der Praxis entwickelt. Dosierautomaten unterscheiden sich nach Wägemethode, Lesbarkeit und Richtigkeit der Protokolle, den Schnittstellen, der Möglichkeit der Gesprächsdokumentation und der Möglichkeit, therapeutische Parameter statistisch auswerten zu können. Bis zu der genannten Patientenzahl kommt man aber auch mit BtManage gut zurecht, obwohl es manuelle Dosierung voraussetzt. Vor allem aber läßt BtManage den jederzeitigen Wechsel zwischen den Substitutionsmitteln zu, ohne daß dies die Wirtschaftlichkeit wegen der Finanzierung eines oder mehrerer  Automaten hätte. BtManage wurde in der medizinische Praxis der PASST ab 1995 entwickelt und war bis Dezember 2004 als ausschließliches und danach als redundantes System bis Juli 2013 im Einsatz. Eine weitere Methode bietet das Formblatt der Gesundheitsämter, das man sich herunterladen kann, aber es leistet eben nicht mehr als eine reine Bilanzierung. Das reicht für Apotheker, aber wenn es zum Streit über die Begründetheit Ihrer Behandlung bzw. die Einhaltung von Indikationen kommt, es also um die Dokumentation der medizinischen Behandlung geht, nützt es Ihnen nichts. Umgekehrt können Dosierautomaten und BtManage aber genauso bilanzieren. 

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Verabreichen, Überlassen zum unmittelbarer Verbrauch, Abgabe, Ausgabe, Mitgabe, Take-Home, Anwendung: 7 Begriffe, die das Minenfeld Substitutionsbehandlung in Deutschland beschreiben, wovon die ersten drei im §13 BtMG zu finden sind. Einfache Regel: Abgabe ist das, was der Straßendealer, der Apotheker und pharmazeutische Großhändler machen, der Besitzwechsel frei von jeder therapeutischen Implikation und daher dem Arzt verboten. Erlaubt ohne Erlaubnispapier ist sie den pharmazeutischen Händlern, dem Straßendealer nicht, weil er kein Erlaubnispapier bekommen kann und das Kind Substitutionsarzt wurde von den "Vätern" des Gesetzes im Feld vergessen. Ist der Besitzwechsel, wenn der Arzt das Substitut abgibt, frei von jeder therapeutischen Implikation? Ganz sicher nicht, aber das Bonner LG sagt so etwas wie doch, siehe Menue Start, Urteil Kategorie 2. Oder was sagt es eigentlich? Was wäre, wenn der Patient an der mitgegebenen Dosis stirbt? Wenn sie vom Arzt kommt, wird dieser wegen unerlaubter Abgabe verurteilt, denn er hat das Erlaubnispapier nicht. Wenn sie vom Apotheker kommt, wird dieser jedenfalls nicht wegen unerlaubter Abgabe verurteilt, weil er das Erlaubnispapier nicht braucht. Hat er also die Lizenz zum Töten? Daß hier gravierend etwas nicht stimmt, ist offensichtlich. Mehr dazu im Untermenue "mehr Wissen".

Abgabe findet statt, sobald das Substitutionsmittel die Praxisschwelle überschreitet bzw. den unmittelbaren Einwirkungsbereich des Arztes verläßt. Das bedeutet: Hausbesuche dürfen Sie machen, das Substitutionsmittel aber nicht da lassen. Darf ein Qualitätszirkel die Wochenend- und Feiertagsvertretung organisieren, indem vordosierte und etikettierte Dosierfläschchen in die Praxis geliefert werden, die die Wochenendvergabe macht? Definitiv nein, ist zwar wie auch die Abgabe an den Patienten flächendeckende Praxis, aber schwere Straftat, bis zu 5 Jahre Knast. Wie kommt dann ein Patient an sein Methadon, wenn die Apotheken geschlossen haben? Es gibt zwei Möglichkeiten: Sie machen ihre Praxis täglich auf oder schreiben Take-Home-Verordnungen bei Beikonsum, siehe unten und Untermenue "mehr Wissen". 

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Gespräche, Quantität: Die Ziffer 01952 darf 4 Mal im Quartal abgerechnet werden. Beratungsgespräche waren nach bisheriger Rechtsprechung wöchentlich erforderlich, wobei sich diese auf einen Passus in der BtMVV stützte, daß dem Patienten im Falle der Take-Home-Verordnung das-Rezept wöchentlich in einer persönlichen Konsultation übergeben werden mußte, sofern er Take-Home-Verschreibungen erhielt. Die Wochenregel galt auch dann, wenn der Patient keine Take-Home-Verordnungen erhalten hat. In der neuen BtMVV vom 15.03.2017 findet sich diese Bestimmung nicht mehr und gefühlt war sie auch sinnlos, denn in der Routine ändert sich auch in 1 Woche nichts, außer, es wäre etwas Ungewöhnliches und dann muß es sowieso dokumentiert werden. 4 Mal im Quartal ist nicht kongruent mit einem 3-Monats-Rhythmus, führt aber dazu, daß man mal monatlich Kurvenvisite machen sollte, um die Zahl 4 nicht zu unterschreiten. Und Kurvenvisite sollte man grundsätzlich machen. Dazu eignet sich übrigens hervorragend                     , man braucht einfach nur in der Senkrechten zu scrollen, dann ist man spätestens nach einer halben Stunde fertig.

Gespräche Qualität: Die Ziffer 01952 erfordert ein mindestens 10-minütiges qualifiziertes Gespräch. Als qualifiziert gelten Gespräche aus Rede und Gegenrede. Es empfiehlt sich die Anlage einer Maske mit folgenden Vorgaben: A: für Anamnese, also die Zeit seit dem letzten Gespräch, B: für Befund, und zwar den, der Patient an diesem Tag oder in der letzten Zeit überwiegend geboten hat, D: für Diagnose, und, sofern keine neue dazugekommen ist, mit dem Zusatz „unverändert“, und TH: für Therapie, wo eintragen wurde, was dem Patienten vorschlagen wurde, und wenn nichts vorschlagen wurde, weil es im Augenblick nicht besser ging, steht dann dort „weiter so“ oder dgl.

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Diagnostik

Klinische Untersuchungen: Sie finden nicht erst auf der Untersucherliege statt. Immer mit allen Sinnen den Vergabeplatz im Auge behalten. Für die Differentialdiagnose eines Lungenemphysems oder einer Pneumonie brauchen Sie den Patienten nicht sehen, aber Sie müssen dann handeln.

Labor nach 3.2: Kontrollen jährlich oder nach weiterer Wiederaufnahme, wenn keine Fremdbefunde erhältlich sind, oder nach Empfehlung aus der Klinik oder akuter Symptomatik.

Labor nach 3.1: 3-wöchentlich unter Kamerasicht oder nach akuter Symptomatik. Bei Kameraüberwachung: Schild ins Wartezimmer! Rechtsanwälte, Polizisten und Patienten sehen das Schild und vergessen es gleich wieder, aber SIE sehen alles und das sollten Sie. 

Alkotests: täglich. Bei Patienten, die bekanntermaßen notorische Antialkoholiker sind, stichprobenweise. Versuchen sie ihre KV dazu zu bewegen, das abrechnen zu können. Wenn die KV sich weigert, im Qualitätszirkel nach Gleichgesinnten suchen und gemeinsam auftreten und  wenn das nicht hilft: Wozu gibt es die PASST e.V. und das Projekt Superstandard?

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Einen Behandlungsplan schreiben die KVen vor. Wie soll man die Behandlung eines multifaktoriellen Geschehens planen, wenn das nicht einmal bei einer Grippe möglich ist? Manche KVen geben ein Gradingpapier heraus, daß zwischen Sicherung des Überlebens und Totalabstinenz 8 weitere Stadien aufführt. Besprechen Sie es in Ihrem Qualitätszirkel, wie oft Sie dokumentieren, in welchem Stadium der Patient sich befindet und was passiert, wenn ein Patient jahrelang irgendwo in einem mittleren Bereich verharrt und keine Perspektiven auf weitere Verbesserungen erkennbar sind. BtManage bietet eine solche Grading-Einordnung und ist übrigens ideal für eine Kurvenvisite, bei der man genau das Grading nebenbei erledigen kann.

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Disziplinarisches:

Selbstverständlich gilt der Kodex bürgerlicher Umgangsformen. Ob dieser auch noch "Hey Doc" umfaßt, ist Geschmacksache, vermeiden lassen wird es sich kaum. Im Verhältnis zu den Patienten hingegen gilt das Sie als Form des Respekts.

Nach dem Schlucken sagt man auf Wiedersehen. Sagt der Patient das nicht, beim nächsten Mal gut aufpassen. Schmuggelt er raus, hat die Ansage der disziplinarischen Ausdosierung zu folgen. Ob man das dann wirklich macht, ist Verhandlungssache und Sache psychologischer Dosierung von Drohung. Schmeißt man den Patienten sofort raus, kommt er doch irgendwann wieder. Was wäre damit gewonnen? Strafe ist Sache der Ordnungsbehörden. Ärztlich hingegen ist es zu sagen, bring deinen Kumpel doch einfach mit, wir finden doch hier für jeden eine Lösung oder bemühen uns zumindest darum. Der Patient, der nur das Versteckspiel und die autoritäre Projektion kennt, ist überrumpelt. Die „dealing intervention“ ist keine Schwäche, aber dealen ist etwas, was dem Patienten vertraut ist. Und dann handeln Sie mit ihm aus, was Sie für ihn tun können, daß er das läßt. Das bringt ihn restlos aus dem Konzept und gibt Ihnen die Möglichkeit, ihm die Grenzen so setzen, daß er tut, was Sie wollen.

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Beikonsum

• selbstgefährdend: Dosis reduzieren und Einweisung in die Entgiftung anordnen und die Ausführung erzwingen, indem die Anrufe in der Klinik an die Vergabe gebunden werden und täglich vor dieser stattfinden. Das hält den Betrieb auf, geht aber nicht anders. Ist das Wartezimmer voll, haben diejenigen Patienten Vorrang, die arbeiten oder die beikonsumfrei sind. Sie schaffen damit ein Element eines Belohnungssystems, an denen die Substitutionsbehandlung ja nicht sonderlich reich ist.

• nicht selbstgefährdend, aber chronifiziert und Beikonsum sporadisch: Bieten Sie Ihr Können auf, das ganze ambulante „Programm“ einschließlich des PSB.

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PSB: Der gelegentliche Einwand, die Übermittlung der Behandlungs- und Betreuungsdaten an die jeweils andere Berufsgruppe sei ein Bruch der Schweigepflicht, ist Unsinn, sofern der Behandlungsvertrag einen Passus enthält, der beide Berufsgruppen von derselben untereinander entbindet. Sollte die PSB in einer Psychotherapie bestehen, was selten ist, werden psychotherapeutische Intimitäten ohnehin nicht and den Allgemeinmediziner weitergegeben. Ein Problem hingegen ist, daß sie die Koordination mit der PSB nicht abrechnen können und daß die Integration in Ausbildung und Arbeit seit 2005 Sache der Jobcenter ist. Zu kontrollieren, ob es eine Reintegrationsvereinbarung gibt, was drin steht und ob der Patient dem nachkommt, ist Sache der PSB. Als Arzt sind sie verpflichtet, darauf "hinzuwirken", daß der Patient die PSB wahrnimmt. Daß der PSB dann dem Arzt berichtet, findet mancher PSB standesbezogen unrühmlich und mancher Träger der PSB betriebswirtschaftlich unzumutbar, aber das sollte zunächst nur insoweit Ihr Problem sein, als sie deren Kosten- und Leistungsträger mit Ihrer Verpflichtung des "darauf Hinwirkens" konfrontieren. Bleibt es bei der Weigerung zur Kooperation, gibt es andere Konfrontationsmöglichkeiten, die je nach Sachlage am Besten im Rahmen der Möglichkeiten erörtert werden sollten, die die PASST e.V. bietet.

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In der Opioidsubstitution gibt es eine weitere Belohnung für Abstinenz von Beikonsum, das ist die Take-Home-Verordnung. Wenn Sie sie einsetzen, schreiben Sie Rezepte. Selbst abgeben und die Dosierung abrechnen ist eine Straftat. Das ist zwar sinnlos, aber es ist so. Allerdings haben Sie dann ein Problem: Der Patient belegt einen Substitutionsplatz und wenn Ihre KV keine Take-Home-Pauschale vorsieht, verlieren Sie ca. 50% Ihres Umsatzes oder mehr. Betriebswirtschaftlich rechnet sich die Substitution also gerade dann nicht mehr, wenn Sie Erfolg haben und es besonders auf Kontrolle ankommt. Ihn zum Selbstzahler zu machen ist nicht illegal, aber dann muß er auch die Kosten des Substitutionsmittels einschließlich der Rezeptgebühren tragen und das kann er in der Regel nicht. Dafür hat das Sozialgericht eigens den Begriff des formalen Schadens erfunden, der dann für die Krankenkassen zum materiellen Nutzen wird. 

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Take-Home-Verordnung bei Beikonsum: Wenn  man  einen  Patienten zur Aufgabe des Beikonsums motivieren will,  kann man ihn ja mal durch probatorische Take-Home-Verordnung über 1 - 2 Tage zu locken versuchen. §5 BtMVV bietet dazu mit Absatz (8) theoretisch den Freiraum. Der Gesetzgeber hat sich mit diesem ganz offensichtlich alle Mühe gegeben, jeden nur denkbaren Fall zu präjudizieren und es wieder nicht geschafft: Denn in jeder gerichtlichen Auseinandersetzung dazu, ob die Voraussetzungen der Ziffern 1. - 4. des Satzes 1 und der Ziffern 1. und 2. des Satzes 2 gegeben waren, wird man Ihnen das Gegenteil "nachweisen". Und wenn Sie die Idee haben, Sie entwickelten ein abgestuftes System, indem Sie den Patienten belohnen, indem Sie ihm 1 Tag erst einmal, dann zweimal, dann dreimal je Woche und dann zweimal 2 Tage je Woche Take-Home verordnen, mit dem Sie dann eine ganze Menge Teilschritte zur Beikonsumreduktion bzw. -freiheit aushandeln könnten: Es wäre eine Straftat, denn Sie dürfen nach Satz 3 eine solche Verordnung im Vollzug des Übergangs nur einmal pro Woche ausstellen. Verordnungen darüber hinaus erfüllen den Straftatbestand der unerlaubten Verschreibung (Menue Start, Diagramm 1 und 2). Ab einer Verschreibung von 7 Tagen ist das Ganze dann aber wieder legal, wenn es medizinisch begründet ist, also vollständige Beikonsumfreiheit vorliegt.

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Take-Home-Verordnung ohne Beikonsum: BtMVV §5 (9) Ziffer 1. läßt zu, daß Sie dem Patienten eine Verschreibung für bis zu 7 Tage aushändigen. Machen Sie das in der Routine bitte nicht, denn wenn Sie kontrollieren wollen, daß er die Dosis auch nimmt und sich nicht herunterdosiert hat und den Rest verkauft, können Sie das nur, wenn er wöchentlich in der Praxis unter Sicht einnimmt und eine Verschreibung für 6 Tage mitbekommt. Die Belieferung des Schwarzmarktes und damit der Sicherheit des BtM-Verkehrs wird in der Rechtsprechung regelmäßig den Ärzten und nicht den nicht ausreichend von den KVen genehmigten Behandlungsplätzen angelastet. 

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Beiverordnung von Benzodiazepinen: Absolut kontraindiziert ist Flunitrazepam, weil es 10fach so stark wie Diazepam und für viele Todesfälle verantwortlich ist. Eine relative Indikation kann  hingegen für Diazepam bestehen, wenn es gelingt, durch die Verordnung den Patienten vom Beikonsum mit Heroin abzubringen. Dagegen agieren dann aber KVen mit dem "Argument", es handele sich um die Verordnung von Beikonsum und eine Benzodiazepinsubstitution gäbe es nicht, und gefährlich wird es, wenn der Vorwurf aufkommt, es sei suchtstützende Behandlung. Ist es soweit gekommen, sollte Beratungshilfe in Anspruch genommen werden                . Die beste Methode der Prävention besteht in einem zusätzlichen Passus im Behandlungsvertrag mit dem Patienten, sich in halbjährlichen Abständen einer Beikonsumentgiftung zu unterziehen und dann auch auf dieser zu bestehen. Der häufig anzutreffende Fluchtweg von Kollegen, Benzodiazepine für Patienten der GKV (gesetzlichen Krankenkassen) auf Privatrezept zu verordnen, ist sozialrechtlich unzulässig, auch wenn der Patient dies ausdrücklich wünscht: "Die Zulassung als Kassenarzt bewirkt nach § 95 III 1 SGBV das Recht und die Pflicht an der kassenärztlichen Versorgung teilzunehmen. Der Kassenarzt hat darum Kraft Zulassung alle Kassenpatienten im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften in Erfüllung einer öffentlichen rechtlichen Pflicht zu behandeln (§ 15 SGB V).[i]."1) Erstens kann ein Patient bzw. ein Behandlungsvertrag geltendes Recht nicht außer Kraft setzen, zweitens würde der Arzt, der solches zuläßt, sich dem Vorwurf aussetzen, die Abhängigkeit des Patienten für therapiefremde Zwecke zu mißbrauchen, um sich der Kontrolle durch die Fachaufsicht zu entziehen und so suchtstützend zu handeln. Der nächste Schritt ist dann der strafrechtlich relevante Vorwurf der unerlaubten Abgabe nach Kategorie 1 der Rechtssprechung                   , denn diese gilt nach BtMG §1 Anlage III auch für Benzodiazepine.

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Rezeptgebühren und Selbstzahler: Wofür auch immer Sie Geld nehmen, stellen Sie Quittungen aus und sorgen Sie dafür, daß Sie eine Kopie im System haben. Dafür eignet sich gut das Kassenrezeptformular.

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Substitutionsmittel:

Flüssigsubstitute und Buprenorphin. Buprenorphin an Beikonsumfreiheit binden! Eine eigene Untersuchung in 2012 hat gezeigt, daß unter 30 Patienten, die unter Methadon-HCl.-Lsg. unter Magenbeschwerden, Schwitzen u.a. End-Off-Dose-Symptomatik litten, diese Symptome in 75% der Fälle verschwanden, als sie Eptadone® erhielten. Diejenigen 25%, bei denen die Symptomatik blieb, behielten Sie auch zu 80% nach Umstellung auf L-Polamidon®. Das bedeutet dreierlei: So groß ist der Unterschied in der biologischen Halbwertszeit zwischen Methadon und L-Polamiden gar nicht, die End-off-Dose-Symptomatik war gar keine, sondern eine gastrointestinale und Schuld war die Rezeptur aus der Apotheke und nicht das Substitut. Das Eptadone® der Firma Molteni ist in Deutschland inzwischen nicht mehr erhältlich. Die Rezeptur wurde an die Firma Hexal verkauft und unter dem Namen Methaliq® leicht abwandelt.

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Feststoffsubstitute haben ein hohes Mißbrauchspotential und solche außer Buprenorphin keinen therapeutischen Mehrwert. Die Kombination von Buprenorphin mit Naltrexon im Suboxone® nützt durch die partielle Steigerung des gehemmten Buprenorphinanteils allenfalls der Pharmaindustrie, nicht aber dem Patienten. Wir raten von einem Einsatz ab. Es gibt Buprenorphin mit und ohne Talkum-Zusatz. Talkum-Zusatz soll den intravenösen Mißbrauch verhindern, indem seine Nebenwirkung, u. U. lebensgefährliche Embolien zu verursachen, abschrecken soll. Das tut es aber nicht. Wenn ein Junkie sich das Buprenorphin spritzt, ist seine ratio ausgeschaltet und somit resultiert eine ethisch nicht mehr vertretbare Gefährdung der Patienten durch Verordnung talkumhaltiger Substitutionsmittel.

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Begleiterkrankungen:

Geschlechtskrankheiten: HIV, Hepatitis B und C, Syphilis, Papilloma-(HPV-) Infektionsfolgen Ovarial- und Peniskarzinom, Alkoholgastritis und -pankreatitis.

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Quellen:

1) https://www.juraforum.de/ratgeber/medizinrecht/behandlungspflicht-des-arztes-aufklaerung-ueber-wirtschaftliche-auswirkungen-der-Behandlung

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